Gastos médicos mayores: enfermedades catastróficas


La salud es con seguridad el bien más preciado de una persona, también es la posesión más inmaterial y cobra peso sólo cuando decrece. Conforme se avanza en edad los padecimientos están al acecho y el monitoreo de los exámenes médicos se vuelven una constante en la agenda de las personas mayores de 60 años. La disminución de ese “bienestar físico, emocional y social” como definió a la salud la Organización Mundial de la Salud (OMS), trastoca no sólo la vida diaria del paciente, sino también la de su entorno inmediato.

El ritmo de vida actual y la falta de educación en salud suelen dificultar que se tomen medidas preventivas para evitar padecimientos crónicos. Para la OMS bastaría una dieta balanceada, mantener un peso adecuado y tener una actividad física regular para evitar una tercera parte de los casos de cáncer en el mundo.[i]

Pero lo cierto es que los padecimientos acelerados por la edad, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo y la hipertensión arterial son los más comunes. La cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares, asociados a los factores de riesgo antes citados, cobraron la vida de más de 15.2 millones de personas en el mundo manteniéndose como la primera causa de muerte desde hace 15 años. El cáncer relacionado al sistema respiratorio ocupa el sexto lugar mundial y la diabetes, que en el 2000 provocó el fallecimiento de un millón de personas, para el 2016 causó la muerte a 1.6 millones.[ii]

Aunque los criterios pueden variar por país, se les llama enfermedades catastróficas al conjunto de patologías que no solamente producen la muerte o incapacitan a quien las padece, sino que los empobrecen financieramente junto a sus familias. Según el doctor Esteban Lifschitz, uno de los factores para que un padecimiento sea llamado catastrófico es que involucren al menos el 30% de los ingresos familiares para afrontar el tratamiento.[iii]

Desde el punto de vista sanitario, el término catastrófico se aplica “a aquellas enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas que se convierten en crónicas y pueden causar discapacidad o muerte”.[iv] A pesar de que en muchos países existen subsidios gubernamentales y empresas farmacéuticas que destinan una cantidad creciente en investigación, los avances no han permitido curar estas enfermedades, sino que se limitan a frenar la evolución o a proveer cuidados paliativos.

Financieramente, los costos del tratamiento a lo largo de una enfermedad muestran un comportamiento descendente en términos generales, debido a que los gastos más altos suelen darse al principio del diagnóstico; enseguida se van reduciendo en un fenómeno llamado “regresión a la media”.[v] Este comportamiento se aplica también para las enfermedades que no tienen cura, pues se prevé que una vez estabilizado el paciente, los cuidados posteriores resultan decrecientes. En el caso de las enfermedades catastróficas este proceso es muy lento y recibe el nombre de “reversión lenta a la media”.[vi]

Frente a la realidad financiera de gran parte de la población latinoamericana, conjugada con los gastos prolongados provocados por las enfermedades catastróficas, pudiera parecer que el naufragio económico es un hecho ineludible. Sin embargo, es posible sortear el riesgo mediante la prevención.

Las enfermedades catastróficas por definición son padecimientos caros, de forma que sólo las personas de más altos ingresos podrían enfrentarlas de manera solvente. Cada año, 150 millones de personas padecen duros golpes a sus economías a causa de enfrentar una enfermedad catastrófica. De ellos, alrededor de 100 millones se derrumban por debajo de la línea de pobreza y un 90% de éstos viven en países en desarrollo.[vii]

La especialista Yolanda Escárcega, DM Commercial Director de Chubb América Latina, calcula que en México sólo 8% de la población cuenta con una seguro de gastos médicos y de esa proporción, la mitad recibe la cobertura como un beneficio por ser empleado de alguna compañía.[viii] Escárcega señala que sólo alrededor del 3% de la población mexicana tiene los recursos suficientes para pagar voluntariamente una póliza de gastos médicos mayores.


Seguros indemnizatorios

Existe en el mercado una amplia oferta de productos ligados a la salud, algunos de ellos a costos muy bajos. Yolanda Escárcega puntualiza que la limitante de este tipo de coberturas es que el monto asegurado también será modesto. “Sin embargo, aunque la suma asegurada no sea muy alta, de todas formas será de ayuda para enfrentar la enfermedad”, agrega.

Los seguros en este subsector, señala la especialista, ya se ofrecen en el mercado masivo, ya sea por medio de bancos o a través telemarketing, sin embargo, resalta la importancia de intensificar la difusión de estos productos en línea. “Hoy deberíamos estar incursionando más en canales digitales para que gran parte de la población con acceso a estos canales digitales sepa que estos productos existen”, comenta.

Ante la dificultad financiera de obtener pólizas amplias, las aseguradoras han creado seguros indemnizatorios que cubren enfermedades graves. “Cáncer, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal crónica, cirugías coronarias, parálisis de extremidades y trasplantes de órganos vitales son las enfermedades que cubrimos”, menciona Yolanda. Estos seguros indemnizatorios otorgan una suma asegurada que, si bien no cubre el total de los gastos, sí ayuda a mitigar el impacto financiero al que se enfrentan el paciente y su familia, evitando así la ruina económica.

Una de las ventajas que estos productos ofrecen es que, al presentar el diagnóstico, la compañía hace la entrega del total del monto asegurado, acabándose la obligación para la empresa. El paciente podrá utilizar esos recursos para los gastos generados por la enfermedad o bien para lo que considere conveniente, por ejemplo, adecuaciones a la vivienda para mejorar el tratamiento del paciente, mobiliario de apoyo como silla de ruedas o el pago de cuidados externos. Sin embargo, estas coberturas tienen sus limitaciones.


La preexistencia de enfermedades

Antes de contratar una póliza, el interesado responde un cuestionario a partir del cual la compañía aseguradora valora el riesgo de dicha cobertura. En ese documento, el posible contratante deberá declarar cuáles enfermedades padece o ha padecido pues, ante la aparición de un padecimiento crónico cuyo origen sea previo a la contratación de la póliza, es decir si se trata de una enfermedad preexistente, el contrato podría cancelarse o se establecería una cláusula de exclusión.

Dentro del subsector de los seguros de salud, el concepto de preexistencia tiene implicaciones en cuanto a la cobertura de la póliza. El especialista peruano Rommy Padilla define el término como “aquella enfermedad, lesión o defecto congénito, físico o mental, que haya sido diagnosticados o que se presuma se haya originado con anterioridad a la fecha de la contratación del seguro; su efecto principal es la ausencia de la cobertura”.[IX]

El enfoque de un seguro es la prevención, por esa razón los productos ofrecidos no protegen de enfermedades preexistentes. Para que una cobertura contra enfermedades catastróficas funcione de manera idónea, es necesario contratarla antes de que se presente cualquier diagnóstico que pueda trastocar la salud y la economía del contratante, es decir, es necesario prevenir.

Todos estamos expuestos a una enfermedad catastrófica y muy rara vez se está preparado para enfrentar un gasto tan grande y repentino. Si bien es cierto que una enfermedad crónico-degenerativa o infectocontagiosa es más común a medida que una persona se acerca a la tercera edad, contar con un respaldo desde una edad temprana da mayor margen de acción frente a un diagnóstico adverso, pues las coberturas suelen ser más bajas para personas de mediana edad que los adultos mayores, además de que el contratante se sitúa en una dinámica de responsabilidad frente a su salud. Una actitud que tiene muchos otros frutos.


Bibliografía y fuentes

[i]Organización Mundial de la Salud, OMS. “Prevención del cáncer”. Consultado en www.who.int/cancer/prevention/es/
[ii]Organización Mundial de la Salud, OMS. “Las 10 principales causas de defunción”. 24 de mayo de 2018. Consultado en http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
[iii] Esteban Lifschitz es médico con Magister en Gerencia y Administración de Sistemas y Servicios de Salud. Consultado en http://www.fsg.com.ar/facebook/ediciones_pdf/lifschitz.pdf
[iv] Salomon, J. A. (2010). Nuevos pesos de la discapacidad para la carga mundial de morbilidad. Boletín de la Organización Mundial de la Salud (vol. 88), pp. 879. Suiza, Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Citado por Lifschitz, Esteban. “Enfermedades catastróficas: estrategias de selección de cara a un seguro nacional”. P. 8. Consultado en http://www.fsg.com.ar/facebook/ediciones_pdf/lifschitz.pdf
[v] Lifschitz, Esteban. “Enfermedades catastróficas: estrategias de selección de cara a un seguro nacional”. P. 10. Consultado en http://www.fsg.com.ar/facebook/ediciones_pdf/lifschitz.pdf
[vi] Beebe, J. (1988). Medicare Reimbursement and Regression to the Mean. Health Care
Financing Review (9), pp. 9-22. Citado por Esteban Lifschitz en “Enfermedades catastróficas: estrategias de selección de cara a un seguro nacional”. Consultado en http://www.fsg.com.ar/facebook/ediciones_pdf/lifschitz.pdf
[vii] Kotlikoff, L. J. y Hagist, C. (2005). ¿Who’s going broke? Comparing Healthcare Cost in ten OECD countries. National Bureau of Economic Research. Citado por Esteban Lifschitz.
[viii] Entrevista personal a Yolanda Escárcega, DM Commercial Director de Chubb América Latina, 3 de septiembre del 2018.
[ix] Rommy Padilla Contreras es especialista en seguros por parte del Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual de Perú. Consultado en www.indecopi.gob.pe/documents/51779/178244/28.-Segurossalud.pdf/23f3016c-af79-4f4d-aa01-9d14a64c33df